Apport de la chirurgie orthognatique à l'esthétique du visage

La chirurgie orthognatique est la chirurgie du squelette facial. Elle fait partie intégrante de certains plans de traitement orthodontiques chez l’adulte ou l’adolescent, lorsque la dysharmonie maxillo-mandibulaire est importante. Elle consiste à déplacer le maxillaire et/ou la mandibule afin :

• d’une part d’améliorer l’équilibre et donc l’esthétique facial,
• d’autre part de rétablir des rapportS inter arcades de Classe I d’Angle.

DESCRIPTION DES DYSHARMONIES

1. Les Classes III

Cliniquement :

• La progénie estompe l’étage moyen du visage
• Les compensations alvéolo-dentaires entraînent une augmentation de hauteur du menton
• La distance cervico-mentonnière est excessive
• Lorsque la rétrognathie maxillaire prédomine, on observe une hypoplasie globale de l’étage moyen, avec pointe du nez en retrait par rapport à l’arrête nasale

L’examen endobuccal montre :

• Une position trop mésiale des dents mandibulaires avec souvent un bout à bout incisif traduisant l’inclinaison linguale compensatrice des incisives mandibulaires.
• Une incongruence d’arcade fréquente dans le sens transversal liée à une endognathie maxillaire.

On appréciera le volume de la langue et son éventuelle action basse protrusive.


Ces données cliniques seront complétées par un examen céphalométrique qui objective un angle ANB (SNA-SNB) inférieur à O°.


2. Les Classes II

L’examen facial note :

• Une rétrochéilie avec accentuation du sillon labio-mentonnier.
• Une rétrogénie avec diminution de la distance cervico-mentonnière donnant un aspect concave de profil.
• Une accentuation des sillons naso-géniens et labio-mentonniers.

Ces anomalies sont des éléments importants du choix thérapeutique : l’avancée mandibulaire, en augmentant la distance cervico-mentonnière, va réaliser un lifting osseux de l’étage inférieur de la face, et donc harmoniser l’esthétique de ces visages.

L ‘examen endobuccal met en évidence :

• Une position mésiale de l’arcade mandibulaire par rapport à l’arcade maxillaire.
• Une version vestibulaire des incisives maxillaires dans les Classes II division 1.
• Une version linguale des incisives maxillaires avec supraclusie parfois majeure dans les Classes II division 2.
• Le sens transversal sera soigneusement étudié en s’aidant également des moulages.

L’ analyse céphalométrique objective :

• Un angle ANB positif, supérieur à 4°
• La hauteur faciale est appréciée par le rapport F/MA (plan de Francfort sur plan mandibulaire) définissant des visages normo, hyper, ou hypo-divergents.

3. Les asymétries faciales

Elles peuvent être soit d’origine mandibulaire : latérognathies par allongement d’un des deux condyles, soit d’origine maxillaire : endognathie maxillaire avec translation mandibulaire à la fermeture.

Dans les asymétries faciales par endomaxillie, il n’existe pas de déviation des milieux à l’ouverture buccale mais celle-ci apparaît à la fermeture : la mandibule ne trouve pas sa place en raison de l’insuffisance de sens transversal du maxillaire.


LE TRAITEMENT


1. Est toujours double :

• Orthodontie de nivellement des arcades en raison de l’encombrement dentaire fréquent et des compensations alvéolo-dentaires qui masquent la dysharmonie. L’orthodontie aggrave donc souvent les décalages, et le patient doit en être prévenu. Son but est de rendre congruentes les deux arcades lors du temps chirurgical, à l’exception du sens transversal qui ne peut être corrigé chez l’adulte que chirurgicalement.
• Chirurgie des bases osseuses, que nous allons décrire.

2. Il poursuit deux objectifs :

• Un objectif fonctionnel : aboutir à une occlusion de Classe I.
• Un objectif esthétique : équilibrer ces visages.

3. Les moyens chirurgicaux : Ils permettent de déplacer les arcades dentées dans les trois plans de l’espace.

Ostéotomie du maxillaire ou ostéotomie de Le Fort I. Elle permet :

• D’avancer le plateau maxillaire dans les rétrognathies.
• De l’impacter dans les excès verticaux et les béances.
• De le segmenter dans les insuffisances du sens transversal.
• Exceptionnellement de le reculer

Ostéotomie sagittale de la mandibule ou ostéotomie d’Obwegeser. Elle permet :

• Soit d’avancer la branche horizontale (Classes II).
• Soit de la reculer (Classes III).

En fait, le plus souvent, le plan de traitement comporte une ostéotomie bi-maxillaire :

• Avancée du maxillaire et recul de la mandibule dans les Classes III où le décalage est important.
• Impaction du maxillaire et avancée de la mandibule dans les Classes II sur visages hyperdivergents avec sourire gingival.

Cette chirurgie a largement bénéficié ces dernières années des ostéosynthèses semi-rigides par mini-plaques en titane vissées. Elles permettent essentiellement de supprimer le blocage bi-maxillaire qui constituait le principal inconvénient de ces techniques.


RESULTATS


1. Les Classes III

Résultat esthétique d’un patient présentant une Classe III majeure, traité par ostéotomie bi-maxillaire (Le Fort I d’avancée et ostéotomie sagittale mandibulaire de recul) avec génioplastie de diminution du sens vertical et d’avancée du sens antéro-postérieur.