JavaScript est désactivé, pour profiter de dentalespace à 100%,
et notamment accéder à sa boutique activez le en suivant ce lien : Activer JavaScript


Les greffes osseuses maxillaires en chirurgie pré-implantaire

Les greffes osseuses maxillaires en chirurgie pré-implantaire

Par Robert ZERBIB   |   Mise en ligne : 06 février 2002   |   Vus : 15 752
DONNEZ VOTRE AVIS ! (0)
Pas terribleMoyenBienTrès bienExcellent !

 

Le développement de l’implantologie orale expose de plus en plus souvent l’implantologiste au problème de l’insuffisance de capital osseux chez certains patients. Pour les plus motivés, il est possible de proposer différentes techniques de reconstruction osseuse maxillaire permettant de les implanter dans des conditions satisfaisantes.

Le développement de l’implantologie orale expose de plus en plus souvent l’implantologiste au problème de l’insuffisance de capital osseux chez certains patients. Pour les plus motivés, il est possible de proposer différentes techniques de reconstruction osseuse maxillaire permettant de les implanter dans des conditions satisfaisantes.

DESCRIPTION DES TECHNIQUES

1. Le prélèvement osseux

Au début de notre expérience, qui remonte à octobre 1988, le site de prélèvement était iliaque. Les suites opératoires souvent douloureuses en constituent le principal inconvénient. Depuis 6 ans notre préférence va au prélèvement pariétal crânien. Les raisons de ce choix sont :

  • La simplicité des suites opératoires : aucune douleur, aucune cicatrice visible, pas de déformation visible ni de fragilisation de la voûte crânienne.
  • La qualité de l’os crânien. La voûte crânienne est composée de 3 couches : une corticale externe, une couche intermédiaire appelée diploë constituée d’os spongieux, et une corticale interne. La densité de cet os est très élevée : os d’origine membranaire comme les os de la face et la clavicule à l’inverse de tous les autres os de l’organisme qui ont une origine endochondrale. Cette qualité permet à la greffe de supporter les forces masticatoires transmises par les implants.
  • La possibilité d’utiliser une partie de l’os cortical prélevé pour créer un toit à la cavité sous sinusienne à combler.

Les modalités du prélèvement sont résumées sur les photos suivantes :

Le cuir chevelu a été rasé sur ½ cm seulement.
Un lambeau périosté a été décollé, 2 volets sont taillés sur la corticale externe à la fraise ou à la scie.
Les volets ont été enlevés permettant le prélèvement de la couche spongieuse ; des trous périphériques sont réalisés à l’aide d’un trépan qui prélève l’os directement broyé.
Une cire hémostatique comble toutes les zones de prélèvement, et le lambeau périosté est rabattu et suturé.
2. Les comblements sous-sinusiens

Ils sont indiqués dans les insuffisances osseuses des secteurs postérieurs.

La technique est résumée dans les 6 photos suivantes :
L’abord se fait sur le sommet de la crête, un lambeau d’épaisseur totale est soulevé puis un volet est créé à la fraise boule sur la paroi antéro-latérale du maxillaire.
La muqueuse sinusienne est progressivement décollée sur toute la longueur du sinus, il convient d’être extrêmement en raison de la grande fragilité de cette membrane.
On crée ainsi une cavité sous –sinusienne dont les parois (muqueuse et os cortical maxillaire) n’ont aucun potentiel ostéogénique.
Il n’est pas rare que le bas fond sinusien soit parsemé de septa qui rendent la dissection plus difficile.
Le volet cortico-spongieux pariétal constitue le toit de la cavité ; ceci permet d’isoler complètement le sinus du comblement sous-jacent et d’éviter ainsi, en cas d’effraction de la muqueuse, une infection probable.
L’os broyé est introduit dans tout les recoins de la cavité où il est compacté , le comblement est ainsi homogène.
La séquence thérapeutique est en règle la suivante : mise en place des implants 6 mois après la greffe puis période habituelle d’ostéointégrtion de ceux-ci. Dans de rare cas, les implants peuvent être posés en même temps que le comblement, à condition que la hauteur osseuse résiduelle soit au moins égale à 5 mm assurant ainsi la rétention primaire.

3. Les greffes d’apposition

Elles sont indiquées dans les insuffisances d’épaisseur des secteurs antérieurs ou latéraux.
Le greffon prélevé est cortico-spongieux.
L’abord se situe également sur le sommet de la crête, puis la face vestibulaire de l’os alvéolaire est avivée à la fraise boule. Un broyât osseux est interposé pour éviter les espaces morts et la fixation du greffon est assurée par des mini vis en titane.
L’abord se situe également sur le sommet de la crête, puis la face vestibulaire de l’os alvéolaire est avivée à la fraise boule. Un broyât osseux est interposé pour éviter les espaces morts et la fixation du greffon est assurée par des mini vis en titane.

RESULTATS

Ils sont appréciés par des contrôles radiologiques (panoramique et surtout Dentascannner ) précoces et tardifs.

1. Les contrôles précoces ont montré : 

  • 173 résultats satisfaisants d’emblée sur 212 patients opérés en 10 ans.
Contrôle d’un comblement sous-sinusien droit. Noter le volet qui isole le comblement du sinus sus-jacent et la bonne densité radiologique de la greffe.
Contrôle d’un comblement sous-sinusien droit. Noter le volet qui isole le comblement du sinus sus-jacent et la bonne densité radiologique de la greffe.
Comblement sous-sinusien bilatéral. Noter l’épaississement de la muqueuse à gauche avant la greffe, probablement lié à la présence de la partie apicale de l’implant en position 24 dans le sinus. Noter également la normalisation muqueuse après la greffe.
Comblement sous-sinusien bilatéral. Noter l’épaississement de la muqueuse à gauche avant la greffe, probablement lié à la présence de la partie apicale de l’implant en position 24 dans le sinus. Noter également la normalisation muqueuse après la greffe.
Comblement sous-sinusien bilatéral. Noter la présence à droite d’un volumineux kyste du bas fond sinusien qui ne constitue pas à nos yeux une contre-indication.
Comblement sous-sinusien bilatéral. Noter la présence à droite d’un volumineux kyste du bas fond sinusien qui ne constitue pas à nos yeux une contre-indication.
Greffe d’apposition sur 23.
Greffe d’apposition sur 23
  • 34 patients ont présenté sur le contrôle radiologique précoce une ou plusieurs zones lacunaires qu’il est simple de combler sous anesthésie locale à l’aide d’os autogène cryoconservé.
La zone lacunaire centrale a été comblée sous anesthésie locale. Le contrôle radiologique est satisfaisant, et les implants ont pu être posés 2 mois après cette reprise.
La zone lacunaire centrale a été comblée sous anesthésie locale. Le contrôle radiologique est satisfaisant, et les implants ont pu être posés 2 mois après cette reprise.
  • Enfin, chez 5 patients sur 212, la greffe a été un échec en raison de problèmes infectieux non maîtrisés.

2. Les contrôles radiologiques tardifs

Panoramique de contrôle à 3 ans (photo de droite ) d’un comblement bilatéral. Les implants ont été posé par le Dr M. Bert, la prothèse réalisée par le Dr JP. Toubol.
Panoramique de contrôle à 3 ans (photo de droite ) d’un comblement bilatéral. Les implants ont été posé par le Dr M. Bert, la prothèse réalisée par le Dr JP. Toubol.
Contrôle à 5 ans d’un comblement gauche implanté par le Pr J P. Ouhayoun.
Contrôle à 5 ans d’un comblement gauche implanté par le Pr J P. Ouhayoun.

Sur ces contrôles radiologiques tardifs, plusieurs éléments peuvent être notés :

  • L’absence de réaction inflammatoire de la muqueuse sinusienne traduisant ainsi la parfaite intégration de la greffe. Ceci est confirmé par la bonne tolérance clinique : nous n’avons jamais noté depuis 10 ans, une quelconque perturbation de la physiologie sinusienne.
  • L’absence de résorption osseuse. Ceci est probablement lié à la mise en fonction de la greffe par les implants.

DISCUSSION

Dans le cadre des comblements sous-sinusiens, certains auteurs utilisent différents biomatériaux seuls ou en association. Ces biomatériaux ont en commun : l’absence d’effet ostéoinducteur, un effet ostéoconducteur sujet à débat du fait du volume du site à greffer. Ainsi, si les xénogreffes d’origine bovine entraînent pour certains une ostéoformation, pour d’autres en revanche, les observations histologiques des sites greffés n’ont montré aucun signe de formation osseuse.

Nous utilisons de façon exclusive depuis dix ans de l’os autogène pour les raisons suivantes :

  • Le prélèvement osseux ne constitue pas un acte chirurgical majeur. Lorsqu’il s’agit d’os pariétal crânien, sa durée de réalisation est de 40 minutes en moyenne et il nécessite une hospitalisation variant de 24 à 48 heures.
  • Le site à greffer est une cavité :
  • Dont le volume est important.
  • Dont la constitution des parois (os cortical maxillaire et muqueuse sinusienne) ne permet pas d’entraîner un phénomène d’ostéoconduction, à l’inverse par exemple d’une cavité d’extraction. L’ostéogenèse nécessitera donc un phénomène d’ostéoinduction, et le seul matériau capable d’entraîner cette ostéoinduction est l’os autogène.
  • Les études portant sur la biologie des biomatériaux montrent que la réhabitation de ceux-ci est sous la dépendance de la présence des Bone Morphogenetic Protein ou BMP. Elles sont présentes en quantité insignifiante dans les allogreffes et absentes dans les xénogreffes d’origine bovine.
  • Enfin, de nombreux auteurs s’accordent sur le fait qu’une greffe autologue doit être préférée chaque fois que cela est possible en raison des risques immunitaires et infectieux que véhiculent les xénogreffes.


CONCLUSION

Les techniques de greffes osseuses maxillaires en chirurgie pré-implantaire permettent d’accroître les indications d’implantation chez les patients motivés qui présentent un déficit osseux maxillaire. Le matériau de référence reste pour nous l’os autogène, essentiellement pariétal crânien. Ces techniques doivent être maniées avec prudence, dans un bloc opératoire, par un chirurgien rompu aux techniques de prélèvement et de greffe osseuse et susceptible d’assumer les éventuelles complications infectieuses qu’elles peuvent entraîner.


Haut de page