» 
» 
Les examens complémentaires
Par Jean-Charles KOHAUT | Mise en ligne : 06 février 2002 | Vus : 9 130
Les examens complémentaires sont une nécessité pour quantifier certains éléments relevés par l'observation clinique. Cette quantification, quelque soit l'unité de mesure, permet la comparaison avant et après traitement, elle permet également la communication avec d'autres praticiens et la comparaison avec d'autres traitements.
Les examens complémentaires sont une nécessité pour quantifier certains éléments relevés par l'observation clinique. Cette quantification, quelque soit l'unité de mesure, permet la comparaison avant et après traitement, elle permet également la communication avec d'autres praticiens et la comparaison avec d'autres traitements.Toute utilisation d'informations comporte plusieurs phases :
la saisie des données, le traitement des données, enfin l'interprétation de ces données: Chaque étape est source d'erreur particulière. Il faut donc définir les bénéfices et les limites des examens que nous utilisons. Dans le domaine qui nous intéresse, certaines mesures peuvent être prises directement sur le patient ( sondage des poches parodontales, nombre de points de contact, amplitude de l'ouverture buccale...) ou sur des reproductions de la réalité servant de support à la mesure( analyses céphalométriques sur téléradiographies, angulation de la pente condylienne sur tracés axiographiques, moulages ...).Au niveau du traitement il peut également exister des différences entre les calculs fait par un opérateur et ceux fait par un ordinateur ( cas de l'axiographie électronique par rapport à l'axiographie manuelle, la qualité des informations est différente). Enfin l'interprétation nécessite un "recalage constant à la réalité de l'instant" en particulier dans le domaine fonctionnel ou la mesure est ponctuelle alors que le système mesuré fonctionne 24 heures sur 24 , 365jours par an (ainsi une contracture musculaire passagère entraine une limitation d'ouverture , des clichés tomographiques ou une R.M.N. peuvent laisser supposer l'existence d'un phénomène adhérentiel pourtant inexistant).
Un dernier élément concerne la pertinence de l'information recueillie pour juger du bon fonctionnement du système. En effet dans un système complexe si les mesures rendent service au thérapeute, il convient de ne pas prêter aux chiffres des vertus qu'ils n'ont pas. Certaines valeurs ont ainsi un caractère normatif mais n'attestent pas du fonctionnement régulier et harmonieux d'un individu. On peut donc "souffrir en classe I" . Certaines mesures restent cependant de bons repères d'analyse et de "faisabilité" de traitement .
En pratique clinique courante et compte tenu des réserves exposées ci-dessus nous utilisons plusieurs examens complémentaires : mesure de l'amplitude des mouvements , montage sur articulateur, axiographie, imagerie par résonnance magnétique nucléaire.
La mesure de l'amplitude des mouvements :
Elle se fait pour les mouvements d'ouverture, de propulsion et de latéralité. Le matériel est constitué d'une simple réglette. Les valeurs normales sont respectivement de 40 mm pour l'ouverture buccale, 10 mm pour les latéralités et la propulsion .
Les bénéfices :
C'est un examen rapide qui peut être éffectué à chaque rendez vous , son intérêt vient de la multiplicité des mesures prises , l'amplitude des mouvements donne une bonne idée de la fonction et une bonne idée de la récupération après une intervention chirurgicale par exemple.
Les inconvénients : Ils résultent éssentiellement de la mauvaise valeur diagnostic de ce test, en effet une limitation d'ouverture n'oriente pas le clinicien entre un problème musculaire et un problème articulaire
Le montage en articulateur
Tout chirurgien dentiste désireux de communiquer avec un confrère au sujet d'un patient amène et montre les modèles du dit patient .La vision de ces répliques en plâtre permet de porter un jugement sur la qualité de l'anatomie occlusale, sur la qualité de l'harmonie dento-parodontale , sur la présence de désordres intra arcades (édentations, versions, égressions...) . En ce qui concerne la qualité des rapports inter - arcades l'étude des modèles tenus à la main est totalement insuffisante. Tout patient tend à maintenir une position d'intercuspidie maximale , ( P.I.M.).Cette position fondamentale existe quelque soit l'état de modification ou de destruction de la denture , un patient se présente donc avec une position d'occlusion maximale, habituelle sur laquelle le praticien doit impérativement porter un jugement . Deux situations se présentent alors ou bien les différents éléments du système stomatognatiques ne souffrent pas de l'établissement et du maintien de cette position (activités musculaires synchrones ,symétriques..., situation articulaire sans compression, ni décoaptation des pieces anatomiques..., mobilité dentaires...) et elle peut servir de référence de départ et d'arrivée au traitement ou bien il existe des signes de souffrance (bruits .douleurs .spasmes etc...) et il faut viser à l'obtention d'une position de fin traitement asymptômatique . Une position d'intercuspidie nocive ne dépend pas de l'état de destruction de la denture mais d'un rapport défavorable entre la capacité d'adaptation et la rapidité et/ou l'étendue des modification intervenues sur la denture.Le montage sur articulateur des modèles rentre dans le cadre des références nécessaires à obtenir avant tout traitement d'un patient présentant un ou des signes de dysfonctionnement.
la saisie des données, le traitement des données, enfin l'interprétation de ces données: Chaque étape est source d'erreur particulière. Il faut donc définir les bénéfices et les limites des examens que nous utilisons. Dans le domaine qui nous intéresse, certaines mesures peuvent être prises directement sur le patient ( sondage des poches parodontales, nombre de points de contact, amplitude de l'ouverture buccale...) ou sur des reproductions de la réalité servant de support à la mesure( analyses céphalométriques sur téléradiographies, angulation de la pente condylienne sur tracés axiographiques, moulages ...).Au niveau du traitement il peut également exister des différences entre les calculs fait par un opérateur et ceux fait par un ordinateur ( cas de l'axiographie électronique par rapport à l'axiographie manuelle, la qualité des informations est différente). Enfin l'interprétation nécessite un "recalage constant à la réalité de l'instant" en particulier dans le domaine fonctionnel ou la mesure est ponctuelle alors que le système mesuré fonctionne 24 heures sur 24 , 365jours par an (ainsi une contracture musculaire passagère entraine une limitation d'ouverture , des clichés tomographiques ou une R.M.N. peuvent laisser supposer l'existence d'un phénomène adhérentiel pourtant inexistant).
Un dernier élément concerne la pertinence de l'information recueillie pour juger du bon fonctionnement du système. En effet dans un système complexe si les mesures rendent service au thérapeute, il convient de ne pas prêter aux chiffres des vertus qu'ils n'ont pas. Certaines valeurs ont ainsi un caractère normatif mais n'attestent pas du fonctionnement régulier et harmonieux d'un individu. On peut donc "souffrir en classe I" . Certaines mesures restent cependant de bons repères d'analyse et de "faisabilité" de traitement .
En pratique clinique courante et compte tenu des réserves exposées ci-dessus nous utilisons plusieurs examens complémentaires : mesure de l'amplitude des mouvements , montage sur articulateur, axiographie, imagerie par résonnance magnétique nucléaire.
La mesure de l'amplitude des mouvements :
Elle se fait pour les mouvements d'ouverture, de propulsion et de latéralité. Le matériel est constitué d'une simple réglette. Les valeurs normales sont respectivement de 40 mm pour l'ouverture buccale, 10 mm pour les latéralités et la propulsion .
Les bénéfices :
C'est un examen rapide qui peut être éffectué à chaque rendez vous , son intérêt vient de la multiplicité des mesures prises , l'amplitude des mouvements donne une bonne idée de la fonction et une bonne idée de la récupération après une intervention chirurgicale par exemple.
Les inconvénients : Ils résultent éssentiellement de la mauvaise valeur diagnostic de ce test, en effet une limitation d'ouverture n'oriente pas le clinicien entre un problème musculaire et un problème articulaire
Le montage en articulateur
Tout chirurgien dentiste désireux de communiquer avec un confrère au sujet d'un patient amène et montre les modèles du dit patient .La vision de ces répliques en plâtre permet de porter un jugement sur la qualité de l'anatomie occlusale, sur la qualité de l'harmonie dento-parodontale , sur la présence de désordres intra arcades (édentations, versions, égressions...) . En ce qui concerne la qualité des rapports inter - arcades l'étude des modèles tenus à la main est totalement insuffisante. Tout patient tend à maintenir une position d'intercuspidie maximale , ( P.I.M.).Cette position fondamentale existe quelque soit l'état de modification ou de destruction de la denture , un patient se présente donc avec une position d'occlusion maximale, habituelle sur laquelle le praticien doit impérativement porter un jugement . Deux situations se présentent alors ou bien les différents éléments du système stomatognatiques ne souffrent pas de l'établissement et du maintien de cette position (activités musculaires synchrones ,symétriques..., situation articulaire sans compression, ni décoaptation des pieces anatomiques..., mobilité dentaires...) et elle peut servir de référence de départ et d'arrivée au traitement ou bien il existe des signes de souffrance (bruits .douleurs .spasmes etc...) et il faut viser à l'obtention d'une position de fin traitement asymptômatique . Une position d'intercuspidie nocive ne dépend pas de l'état de destruction de la denture mais d'un rapport défavorable entre la capacité d'adaptation et la rapidité et/ou l'étendue des modification intervenues sur la denture.Le montage sur articulateur des modèles rentre dans le cadre des références nécessaires à obtenir avant tout traitement d'un patient présentant un ou des signes de dysfonctionnement.
L'amplitude d'ouverture est mesurée entre les deux bords libres en ajoutant la supraclusie.
Les bénéfices :
- visualisation dans l'espace ( 3 plans de références ) du plan d'occlusion en particulier dans le plan frontal difficile à voir sur les téléradiographies de face.
- évaluation du décalage entre la P.I.M. et l'occlusion de relation centrée considérée comme position "médiane fonctionnelle"
- approche de la cinétique mandibulaire plus ou moins proche de la réalité en fonction du degré de programmation de l'articulateur et évaluation de la qualité des guidages dento-dentaires en propulsion ,latéralité et latéro-propulsion.
- visualisation dans l'espace ( 3 plans de références ) du plan d'occlusion en particulier dans le plan frontal difficile à voir sur les téléradiographies de face.
- évaluation du décalage entre la P.I.M. et l'occlusion de relation centrée considérée comme position "médiane fonctionnelle"
- approche de la cinétique mandibulaire plus ou moins proche de la réalité en fonction du degré de programmation de l'articulateur et évaluation de la qualité des guidages dento-dentaires en propulsion ,latéralité et latéro-propulsion.
La mise en évidence d'interférences est facilitée par le montage , à visée diagnostic en début de traitement ou pour permettre une répétition d’équilibration comme ici.
La mise en évidence d'interférences est facilitée par le montage , à visée diagnostic en début de traitement ou pour permettre une répétition d’équilibration comme ici.
La mise en évidence d'interférences est facilitée par le montage , à visée diagnostic en début de traitement ou pour permettre une répétition d’équilibration comme ici.
Inconvénients :
- Ils résultent éssentiellement du nécéssaire apprentissage de la manipulation qui permet l'utilisation de cet instrument . la justesse du montage mise à part certaines situations cliniques défavorables ( patient douloureux ...) dépend de l'entrainement de l'opérateur à ressentir et guider manuellement le patient en relation centrée.
- Les articulateurs modernes (arc facial rapide , mécaniques simplifiés) permettent d'obtenir en clinique courante un bon rapport côut /performance ( renseignements obtenus / temps passé).
L'axiographie
les enregistrements graphiques des déplacements condyliens constituent maintenant un apport dans l'aide au diagnostic et au traitement largement reconnu .
Bénéfices :
- C'est un examen non invasif dont la valeur diagnostique est particulièrement interréssante dans le cas des dérangements internes de l'articulation .
- utile en recherche clinique , son utilisation en pratique courante et possible grace à l'apparition d'instruments adaptés ( Axio-Quick)
- Comme pour l'articulateur qu'il complète ( progammation des déterminants postérieurs à partir des tracés enregistrés) son rapport côut performance est excellent.
- Ils résultent éssentiellement du nécéssaire apprentissage de la manipulation qui permet l'utilisation de cet instrument . la justesse du montage mise à part certaines situations cliniques défavorables ( patient douloureux ...) dépend de l'entrainement de l'opérateur à ressentir et guider manuellement le patient en relation centrée.
- Les articulateurs modernes (arc facial rapide , mécaniques simplifiés) permettent d'obtenir en clinique courante un bon rapport côut /performance ( renseignements obtenus / temps passé).
L'axiographie
les enregistrements graphiques des déplacements condyliens constituent maintenant un apport dans l'aide au diagnostic et au traitement largement reconnu .
Bénéfices :
- C'est un examen non invasif dont la valeur diagnostique est particulièrement interréssante dans le cas des dérangements internes de l'articulation .
- utile en recherche clinique , son utilisation en pratique courante et possible grace à l'apparition d'instruments adaptés ( Axio-Quick)
- Comme pour l'articulateur qu'il complète ( progammation des déterminants postérieurs à partir des tracés enregistrés) son rapport côut performance est excellent.
L'amplitude,la forme et la reproductibilité des tracés sont facilement étudiés (on note ici une altération de forme caractéristique d'une luxation discale réversible)
Limites :
- Elles résultent là encore du principe de l'appareil qui nécessite une manipulation et la fixation sur le patient d'un appareillage pouvant parfois perturber la fonction ( crainte,inconfort)
- la seconde limite vient du fait que c'est un enregistrement ponctuel, classiquement l'enregistrement concerne les mouvements limites en latéralité et propulsion, plus un mouvement d'ouverture-fermeture. (l'enregistrement des mouvements de mastication n' est pas réalisable dans la cadre de l'exercice quotidien) . L'interprétation doit donc être prudente, plusieurs enregistrements à des intervalles de quelques jours peuvent modifier le jugement clinique .
L' imagerie par résonnance magnétique nucléaire (R.M. N.) et le scanner
D'une utilisation encore récente la R.M.N. constitue une aide appréciable dans la compréhension du fonctionnement articulaire par sa capacité de visualiser le disque fibrocartilagineux , pièce anatomique éssentielle de l'A.T.M.
Bénéfices :
- Contrairement à la radiologie ( panoramique, tomographies , transcrannienne ,scanner) la R.M.N.permet de voir le ménisque dans le plan saggital et dans le plan frontal ( luxations et/ou rotations) peremttant ainsi de décrire sa situation par rapport aux condyles mandibulaires et temporaux .
- La prise de clichés à différents degrés d'ouverture donne une certaine idée de la cinétmatique des pieces articulaires .
- Cet examen considéré à ce jour comme non invasif
- Elles résultent là encore du principe de l'appareil qui nécessite une manipulation et la fixation sur le patient d'un appareillage pouvant parfois perturber la fonction ( crainte,inconfort)
- la seconde limite vient du fait que c'est un enregistrement ponctuel, classiquement l'enregistrement concerne les mouvements limites en latéralité et propulsion, plus un mouvement d'ouverture-fermeture. (l'enregistrement des mouvements de mastication n' est pas réalisable dans la cadre de l'exercice quotidien) . L'interprétation doit donc être prudente, plusieurs enregistrements à des intervalles de quelques jours peuvent modifier le jugement clinique .
L' imagerie par résonnance magnétique nucléaire (R.M. N.) et le scanner
D'une utilisation encore récente la R.M.N. constitue une aide appréciable dans la compréhension du fonctionnement articulaire par sa capacité de visualiser le disque fibrocartilagineux , pièce anatomique éssentielle de l'A.T.M.
Bénéfices :
- Contrairement à la radiologie ( panoramique, tomographies , transcrannienne ,scanner) la R.M.N.permet de voir le ménisque dans le plan saggital et dans le plan frontal ( luxations et/ou rotations) peremttant ainsi de décrire sa situation par rapport aux condyles mandibulaires et temporaux .
- La prise de clichés à différents degrés d'ouverture donne une certaine idée de la cinétmatique des pieces articulaires .
- Cet examen considéré à ce jour comme non invasif
Image R.M.N. montrant un disque articulaire déplacé en avant et déformé.
Limites :
- Comme pour l'axiographie cet examen est ponctuel , effectué en 30 minutes environ il examine une ouvrture-fermeture ( un ouvre bouche à cliquet permet de maintenir "la pose" pendant l'acquisition des données ) . Le patient est muni d'une fiche d'accompagnement ou l'amplitude d'ouverture est notée au moment de l'examen ainsi que certains éléments susceptibles de guider l'interprétation (douleur , caractéristiques du ou des bruits).
- seule l'ouverture fermeture est étudiée pour l'instant.
Cet examen n’est pas accessible encore partout.
Le scanner
plus accessible que l’IRM il est particulièrement nécessaire pour visualiser les altérations osseuses. En cas de crépitation signe de dégénerescence de type arthrosique.
- Comme pour l'axiographie cet examen est ponctuel , effectué en 30 minutes environ il examine une ouvrture-fermeture ( un ouvre bouche à cliquet permet de maintenir "la pose" pendant l'acquisition des données ) . Le patient est muni d'une fiche d'accompagnement ou l'amplitude d'ouverture est notée au moment de l'examen ainsi que certains éléments susceptibles de guider l'interprétation (douleur , caractéristiques du ou des bruits).
- seule l'ouverture fermeture est étudiée pour l'instant.
Cet examen n’est pas accessible encore partout.
Le scanner
plus accessible que l’IRM il est particulièrement nécessaire pour visualiser les altérations osseuses. En cas de crépitation signe de dégénerescence de type arthrosique.
Image 3D d’une mandibule.
Image 3D d’une tête condylienne.
Il permet de préciser l’étendue des atteintes osseuses
- il permet de visualiser en 3D
- il ne permet pas de voir le disque
Image en coupe montrant l’importante géode et l’aplatissement d’une tête condylienne.
Tels sont les examens complémentaires habituellement utilisés , indispensables au clinicien, ils éclairent encore faiblement le fonctionnement de l'appareil manducateur. Certains appareillages vont progresser, d'autres vont peut être voir ou revoir le jour comme l'étude acoustique poussée des bruits . Il convient de ne pas multiplier les examens complémentaires par simple attrait de la surenchère mais parcequ' en matière de dysfonction cranio-mandibulaire les enjeux médicaux sont parfois importants et les moyens thérapeutiques lourds . Engager un patient dans une démarche thérapeutique nécessite à l'évidence l'établissement d'un diagnostic et d'une proposition de traitement solidement étayés.
Bibliographie générale
Marguelles-bonnet R.,YungJ.P. - pratique de l'analyse occlusale et de l'équilibration : Editions C.D.P. 1984
Hue O. - Manuel d'occlusodontie : MASSON Editeur 1992
Planas P. - La réhabilitation neuro-occlusale : MASSON Editeur 1992
Mc Neil C. - Craniomandibular Disorders : Guidelines for evaluation diagnosis and management . Quintessence publishing 1990
Okesson J. , Mosby C.V. Fundamentals of occlusion and temporomandibular disorders: Company 1985
Bell W. - Orofacial Pains: Classificationsdiagnosis management : Year Book Medical Publisher Inc. 1985
Bibliographie générale
Marguelles-bonnet R.,YungJ.P. - pratique de l'analyse occlusale et de l'équilibration : Editions C.D.P. 1984
Hue O. - Manuel d'occlusodontie : MASSON Editeur 1992
Planas P. - La réhabilitation neuro-occlusale : MASSON Editeur 1992
Mc Neil C. - Craniomandibular Disorders : Guidelines for evaluation diagnosis and management . Quintessence publishing 1990
Okesson J. , Mosby C.V. Fundamentals of occlusion and temporomandibular disorders: Company 1985
Bell W. - Orofacial Pains: Classificationsdiagnosis management : Year Book Medical Publisher Inc. 1985